出産したら健康保険から1人あたり50万円

協会けんぽが出産育児一時金を医療機関に直接支払う仕組みです。被保険者は 出産費用から50万円を差し引いた分 だけを病院に支払えば済みます。

例: 出産費用 80万円 → 80万 − 50万 = 30万円を病院に支払う。50万円は協会けんぽから病院に直接支払われます。

使うには、退院するまでの間に「直接支払制度の利用に合意する文書」に同意する必要があります。詳しくは出産予定の医療機関に確認します。使いたくない場合は、自分で協会けんぽに請求することもできます(その場合は退院までに出産費用を全額支払います)。

差額が支給されます。ただし協会けんぽへの申請が必要です。

例: 出産費用 40万円 → 50万 − 40万 = 10万円が差額。出産後おおむね3か月後に、協会けんぽから被保険者あてに申請書(出産育児一時金差額申請書)が送られてきます。

胎児数分が支給されます。

• 単胎: 50万円
• 双子: 50万円 × 2 = 100万円
• 三つ子: 50万円 × 3 = 150万円

在胎22週未満や産科医療補償制度未加入の機関での出産の場合は、1児あたり48.8万円(健保法施行令第36条の基本額)で計算。

法令(健保法施行令第36条)では、出産育児一時金の基本額は 48.8万円 と定められています。これに、産科医療補償制度に加入している医療機関で在胎22週以降の出産があった場合、保険者が加算金(運用上1.2万円)を上乗せして 50万円 になる、という構造です。

つまり48.8万円になるのは、次のいずれか:

• 在胎22週未満で出産(死産・流産含む)した場合
• 産科医療補償制度に加入していない医療機関で出産した場合

対象分娩であれば、領収・明細書にそのことが書かれています(協会けんぽの説明より)。分娩予約する病院が加入機関かどうかは、産科医療補償制度の加入機関検索で確認できます。

「家族出産育児一時金」として、本人(被保険者)の出産と 同額(50万円) が支給されます。妻が夫の健康保険の扶養に入っている場合がこのパターンです。

注意: 被保険者(夫)が会社を辞めて資格を失ったあとに、被扶養者だった家族が出産した場合は、家族出産育児一時金は支給されません。

順番に積み上がる関係です。

1. まず 協会けんぽから50万円(出産育児一時金)が出る
2. それでも出産費用が高くて足りない場合、港区が最大31万円(単胎)を補填(出産費用助成)

例: 出産費用80万(単胎) → 協会けんぽ50万 + 港区30万(min(80万, 上限81万) − 50万) = 計80万円。出産費用90万なら、港区は31万(81万 − 50万)で、自己負担9万円です。

直接支払制度を使えない病院・出産形態の場合に使う代替手段です。

受取代理制度: 病院が被保険者に代わって一時金を受け取る制度。申請できるのは出産予定日まで2か月以内の方で、使える医療機関は厚生労働省に届出をした一部に限られます。申請書(受取代理用)に病院の記名・押印をもらって協会けんぽに出します。

直接支払制度を使わない場合: 退院までに出産費用を全額支払い、自分で協会けんぽに一時金を請求します。

出産費貸付制度: 一時金が出るまでの間、一時金の8割相当額を上限に無利子で借りられます。対象は出産予定日まで1か月以内の方、または妊娠4か月以上で医療機関に一時的な支払いが必要な方。

次の2つを両方満たせば、資格を失ったあとでも受け取れます。

• 退職日などまでに、被保険者期間(任意継続の期間は除く)が継続して1年以上ある
• 資格を失ってから6か月以内に出産した

同じ出産への支給は1回だけです。支給を受けられる保険者が複数になる場合も、重複しては受け取れません。

権利を行使できる時から2年で時効になります。健康保険法第193条に「保険給付を受ける権利は、これらを行使することができる時から二年を経過したときは、時効によって消滅する」と定められています。

直接支払制度を使った場合でも、出産費用が50万円を下回ったときの差額は自分で申請が必要です。直接支払制度を使わずに自分で請求する場合も同じく期限に注意してください。